Chapitre 03 [Source 345-373]
Facteurs de Risque Parodontaux
Synthèse complète : Définitions, Facteurs Modifiables (Tabac, Diabète), Locaux et Prévention.
1. Définitions et Classification
Un facteur de risque est tout attribut, caractéristique ou exposition d'un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie [Source 346, 347].
- Facteur de risque « vrai » : Relation établie par des études longitudinales (ex : Tabac, Diabète).
- Indicateur de risque : Associé à la maladie dans des études transversales, sans preuve de causalité temporelle (ex : Obésité, Stress, Ostéoporose).
- Facteur prédisposant : Augmente la susceptibilité (ex : Génétique).
Note Classification 2017 : Le Tabac et le Diabète sont les deux facteurs majeurs modifiant le GRADE (vitesse de progression) de la parodontite [Source 348, 349].
2. Facteurs de Risque Généraux Modifiables (Majeurs)
A. Le Tabagisme [Sources 350-355]
C'est un facteur de risque majeur, dose-dépendant.
Impact sur l'état parodontal
- Augmentation de la prévalence et de la sévérité (poches plus profondes, perte d'attache, perte osseuse).
- Masquage des signes cliniques : Réduction du saignement gingival et de l'œdème due à la vasoconstriction induite par la nicotine.
- Altération du microbiome (dysbiose plus sévère).
Impact biologique
- Altération de la fonction des polynucléaires neutrophiles (chimiotactisme et phagocytose réduits).
- Augmentation de la production de collagénases (MMP).
- Réduction de la vascularisation et de l'angiogenèse.
Réponse au traitement
- Cicatrisation altérée (adhésion fibroblastique compromise).
- Réduction moindre de la profondeur de poche après traitement non chirurgical et chirurgical.
- Taux d'échec plus élevé en chirurgie muco-gingivale et régénératrice.
- Risque accru de récidive en maintenance.
B. Le Diabète [Sources 356-362]
Relation bidirectionnelle : le diabète aggrave la parodontite, et la parodontite déséquilibre le diabète.
Impact sur l'état parodontal
- Le risque de parodontite est x3 chez le diabétique.
- Augmentation de la sévérité et de la prévalence (abcès parodontaux fréquents).
- Relation dépendante du contrôle glycémique (HbA1c).
Mécanismes biologiques
Hyperglycémie chronique : Accumulation de produits terminaux de glycation (AGEs) qui se lient à leurs récepteurs (RAGE) → Stress oxydatif et production massive de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-6).
+ Altération de la fonction des neutrophiles et de l'apoptose des fibroblastes/ostéoblastes (cicatrisation retardée).
Réponse au traitement
- Patient équilibré (HbA1c < 7%) : Réponse similaire au non-diabétique.
- Patient non équilibré : Cicatrisation compromise, risque de complications infectieuses, résultats imprévisibles.
- Bénéfice du traitement paro : Permet une baisse de l'HbA1c d'environ 0,4 à 0,5% [Source 362].
3. Autres Facteurs Généraux Modifiables (Indicateurs)
A. Obésité et Syndrome Métabolique [Sources 363-366]
- Mécanisme : Le tissu adipeux sécrète des adipokines et cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-6), créant un état d'inflammation systémique de bas grade.
- Impact : Augmentation du risque et de la sévérité. L'obésité confère une probabilité accrue de progression.
B. Stress (Facteurs Psycho-sociaux) [Source 366-367]
- Biologique : Augmentation du cortisol, dérégulation immunitaire (baisse des défenses).
- Comportemental : Négligence de l'hygiène, augmentation du tabagisme, bruxisme.
- Impact : Associé particulièrement aux maladies parodontales nécrosantes et à une moindre réponse aux traitements.
C. Nutrition [Sources 368, 545]
Carences vitaminiques (Vitamine C : Scorbut) ou en micronutriments affectent l'intégrité des tissus gingivaux et la réponse immunitaire.
D. Médicaments [Source 367, 546]
- Accroissements gingivaux : Phénytoïne (antiépileptique), Ciclosporine A (immunosuppresseur), Inhibiteurs calciques (Nifédipine).
- Xérostomie : Antidépresseurs, anxiolytiques (favorise l'inflammation par manque de salive).
4. Facteurs de Risque Non Modifiables
A. Facteurs Génétiques [Source 369]
- Prédisposition de l'hôte : Polymorphisme des gènes codant pour les cytokines (ex: IL-1) ou récepteurs.
- Influence la vitesse de progression (formes anciennement "agressives", Grade C).
- Syndromes génétiques (Papillon-Lefèvre, neutropénie cyclique) associés à des parodontites sévères précoces.
B. Âge [Source 368]
Considéré comme un indicateur de risque (effet cumulatif de l'exposition aux facteurs de risque au cours de la vie) plus qu'une cause directe. La prévalence augmente avec l'âge.
C. Sexe et Statut Socio-économique [Source 369, 370]
- Les hommes sont plus atteints que les femmes.
- Un faible niveau socio-économique/éducation est associé à une perte d'attache plus importante (barrières à l'accès aux soins et à l'hygiène).
5. Facteurs de Risque Locaux [Sources 371-372]
Ils favorisent la rétention de plaque ou modifient la réponse tissulaire locale.
- Facteurs anatomiques : Perles d'émail, sillons radiculaires, malpositions, encombrements.
- Facteurs iatrogènes : Restaurations débordantes, limites sous-gingivales, prothèses inadaptées.
- Facteurs fonctionnels : Hyposialie/Xérostomie (réduction du flux salivaire et de l'effet tampon/lavage).
6. Aide au Patient : Contrôle des Facteurs Modifiables
Le rôle du praticien est d'identifier ces facteurs lors de l'anamnèse et d'accompagner le patient [Source 704].
- Sevrage Tabagique : Conseil minimal, accompagnement, prescription de substituts nicotiniques. L'arrêt améliore la réponse et réduit la récidive.
- Équilibre du Diabète : Collaboration médecin/diabétologue. Objectif HbA1c < 7%. Informer du lien bidirectionnel.
- Hygiène de vie : Gestion du stress, alimentation, activité physique.
- Contrôle de plaque : Enseignement personnalisé (brossage, brossettes) pour compenser la susceptibilité accrue.
1. Quelle est la différence entre un facteur de risque "vrai" et un indicateur de risque ?
Le facteur de risque "vrai" a une relation causale établie par des études longitudinales (temps), alors que l'indicateur est associé à la maladie dans des études transversales sans preuve de temporalité.
2. Pourquoi le saignement gingival est-il souvent réduit chez le fumeur ?
À cause de la vasoconstriction périphérique induite par la nicotine, qui masque les signes cliniques de l'inflammation (saignement et œdème).
3. Quel est le seuil d'HbA1c visé pour considérer qu'un patient diabétique est équilibré ?
Un taux d'HbA1c inférieur à 7 %.
4. Citez trois médicaments pouvant provoquer des accroissements gingivaux.
1. Phénytoïne (antiépileptique).
2. Ciclosporine A (immunosuppresseur).
3. Nifédipine (et autres inhibiteurs calciques).
5. Quel est l'effet biologique de l'hyperglycémie chronique sur les tissus parodontaux ?
L'accumulation d'AGEs (produits de glycation) qui se lient aux RAGE, entraînant un stress oxydatif, une production massive de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-6) et une altération de la cicatrisation.
6. Quels sont les deux facteurs modifiables majeurs utilisés pour déterminer le Grade dans la classification de 2017 ?
Le Tabagisme et le Diabète.